Příloha č. 20  k vyhlášce č. 432/2001 Sb.

	┌	┐
                                                                               Městský úřad Český Brod
                                                                               odbor životního prostředí a zemědělství
                                                                               náměstí Husovo 70, 282 01 Český Brod
                                                                               Se sídlem:
                                                                               Nám. Arnošta z Pardubic 56
                                                                               282 01 Český Brod
	└	┘

ohlášení vodních děl1) určených pro čištění odpadních vod do kapacity            50 ekvivalentních obyvatel
[§ 15a vodního zákona]

1.	Stavebník2)
Obchodní firma nebo název / Jméno, popřípadě jména, příjmení  ……...................
………………………………………………………………………………..
Sídlo / Místo podnikání / Adresa místa pobytu .........................................
………………………………………………………………………………..
Adresa pro doručování ……………………………………………………………………..
IČO3) nebo obdobný údaj / Datum narození   ............................
CZ-NACE4)      ……………………………….
Telefon .....................................
E-mail ...................................
Žádá-li o vydání rozhodnutí více žadatelů, připojí se údaje obsažené v tomto bodě  v samostatné příloze:     ano      ne

1a.  Stavebník jedná   
	samostatně     
	je zastoupen:  jméno, příjmení / název nebo obchodní firma zástupce; místo trvalého pobytu/adresa 	sídla (popř. jiná adresa pro doručování, není-li shodná):
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………...
2.	Označení a účel stavby 
Kategorie výrobku označeného CE…………………....................................
……………………………………………………………………………….
       Počet napojených EO5) …………………………………………………………………….

3.    Způsob vypouštění odpadních vod

	  do kanalizace 
	  do vod povrchových 
	  do vod podzemních

4.    Předpokládaný termín	– dokončení stavby	..................
	– u dočasné stavby dobu jejího trvání	..................

5.    Údaje o místu stavby
Název obce	..................................
Název katastrálního území……………………………..................................
Orientační určení polohy (souřadnice X, Y určené v souřadnicovém systému S-JTSK)
………………………………………………………………………………………………

6.    Pozemky, které se mají použít pro ohlašovanou stavbu
Pozemek	Katastrální území		Vlastník a jeho adresa	
parc. č.	druh			

				
				
(V případě většího počtu pozemků než 4 se jejich seznam uvede v příloze žádosti:    ano       ne)

7.	Údaje o místu vypouštění odpadních vod
Název obce	..................................
Název katastrálního území	..................................
Parcelní číslo pozemku podle katastru nemovitostí6)	..................................
Orientační určení polohy (souřadnice X, Y určené v souřadnicovém systému S-JTSK)
………………………………………………………………………………………………

V případě, že se vypouštění odpadních vod týká vodního toku
Název vodního toku	..................................
Kilometráž výpusti (staničení)	..................................
	
8.   Sousední pozemky, včetně staveb na nich
Pozemek	Katastrální území	Vlastník a jeho adresa	Stavba	
parc. č.	druh				

					
					
	(V případě většího počtu pozemků než 4 se jejich seznam uvede v příloze žádosti:    ano       ne)

9.	Zpracovatel projektové dokumentace 
Jméno, popřípadě jména, příjmení, titul ...............................................
………………………………………………………………………………..
Adresa ..............................................................................
       Číslo, pod kterým je zapsán v seznamu autorizovaných osob ...........................

10.	Zpracovatel vyjádření osoby s odbornou způsobilostí7), pokud se jedná o vypouštění  odpadních vod do vod podzemních
Jméno, popřípadě jména, příjmení, titul ...............................................
………………………………………………………………………………..
Adresa ...............................................................................
       Číslo, pod kterým je zapsán v seznamu autorizovaných osob  ..........................

11. Údaje o způsobu provádění stavby
 dodavatelsky – název a sídlo stavebního podnikatele, který bude stavbu provádět   (pokud je znám), IČO3) (bylo-li přiděleno)
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

 svépomocí – jméno a příjmení
•	stavbyvedoucího spolu s uvedením čísla, pod kterým je zapsán v seznamu autorizovaných osob;
•	osoby vykonávající stavební dozor s uvedením dosaženého vzdělání a praxe
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

12. Územní rozhodnutí – územní souhlas 
ze dne ..................................... čj. .......................................................................................
vydal ...................................................................................................................................

V ....................... dne ..............       

    
	                      ................................
	                    podpis(y) žadatele(ů)
	                  (jméno, příjmení, funkce)

Přílohy

1.	Doklad prokazující vlastnické právo k pozemku nebo stavbě anebo právo založené smlouvou provést stavbu nebo opatření  anebo právo odpovídající věcnému břemenu k pozemku nebo stavbě, pokud vodoprávní úřad nemůže existenci takového práva ověřit v katastru nemovitostí.

2.	Projektová dokumentace stavby ve dvou vyhotoveních; není-li stavebním úřadem obecní úřad v místě stavby, ve třech vyhotoveních; pokud stavebník není vlastníkem stavby, připojuje se jedno další vyhotovení projektové dokumentace. V případě, že se povolované vodní dílo týká hraničních vod, předloží se projektová dokumentace v minimálním počtu 2 vyhotovení. 
3.	Stanovisko správce povodí.
4.	Vyjádření příslušného správce vodního toku, v případě vypouštění odpadních vod z vodního díla do vod povrchových.
5.	Vyjádření osoby s odbornou způsobilostí7), pokud se jedná o vypouštění odpadních vod z vodního díla přes půdní vrstvy do vod podzemních, které obsahuje: 
a)	základní údaje, včetně identifikace zadavatele a zpracovatele vyjádření, popřípadě zpracovatele příslušné projektové dokumentace,
b)	popisné údaje, včetně identifikace hydrogeologického rajonu, útvaru podzemních vod, popřípadě kolektoru, ve kterém se nachází podzemní vody, se kterými má být nakládáno,
c)	zhodnocení hydrogeologických charakteristik, včetně stanovení úrovně hladiny podzemních vod, mocnosti zvodnělé vrstvy směru proudění podzemních vod, se kterými má být nakládáno,
d)	zhodnocení míry rizika ovlivnění množství a jakosti zdrojů podzemních a povrchových vod nebo chráněných území vymezených zvláštními právními předpisy,
e)	zhodnocení ovlivnění režimu přírodních léčivých zdrojů nebo zdrojů přírodních minerálních vod dané zřídelní struktury, pokud se vypouštění odpadních vod v oblasti takového zdroje nachází,
f)	návrh podmínek, za kterých může být povolení k vypouštění odpadních vod do vod podzemních vydáno, pokud může toto vypouštění mít podstatný vliv na jakost a množství podzemních vod nebo chráněná území vymezená zvláštními právními předpisy.

6.	Provozní řád.
7.	U staveb prováděných svépomocí podle okolností písemné prohlášení stavbyvedoucího, že bude řídit provádění stavby nebo prohlášení odborně způsobilé osoby, že bude vykonávat stavební dozor (není-li stavebník pro takovou činnost sám odborně způsobilý).
8.	Doklad o kvalifikaci osoby, která bude vykonávat stavební dozor.
9.	Územní rozhodnutí (s doložkou nabytí právní moci) nebo územní souhlas. 
10.	Závazná stanoviska dotčených orgánů vyžadovaná zvláštní právním předpisem8), pokud mohou být veřejné zájmy, které tyto orgány podle zvláštního právního předpisu hájí, provedením stavby dotčeny:
        samostatně     jsou připojena v dokladové části dokumentace,
s uvedením příslušného orgánu, č.j. a data vydání, a to na úseku:
	ochrany přírody a krajiny  ………………………………………………………………………………. 
	ochrany ovzduší ………………………………………………………..………………………................
	ochrany zemědělského půdního fondu  …………………………………………………………………..
	ochrany pozemků určených k plnění funkcí lesů …………………..………………………......................
	ochrany ložisek nerostných surovin  ……………………………………………………………………..
	odpadového hospodářství	………………………………………………………..………………………
	veřejného zdraví …………………………………………………………………………………………. 
	lázní a zřídel ....……………………………………………………………………………………………
	prevence závažných havárií ………………..……………………………………………………………..
	veterinární péče …………………………………………………………..……………………................
	památkové péče…………………………………………………………..……………………................
	dopravy na pozemních komunikacích  …………………………………………………………………..
	dopravy drážní …………………………………………………………..……………………..................
	dopravy letecké…………………………………………………………..…………………….................
	dopravy vodní ……………………………………………………………..…………………...................
	energetiky....…………………………………………………………..…………………..........................
	jaderné bezpečnosti a ochrany před ionizujícím zářením  ……………………………………………….
	elektronických komunikací……………………………………..………………………………………..
	obrany státu .................................................................................................................................................
	bezpečnosti státu  ..............………………………………………………………………..………………
	civilní ochrany………………………………………………………………..………………..................
	požární ochrany…………………………………………………………………………..………………
       	jiné ……………………………….………………………………………………………………………

11.	Plná moc žadatele pro jeho zástupce s uvedením rozsahu právních úkonů, a to v případě, že žádost je podána v zastoupení.

Vysvětlivky
1)	Jedná se o vodní díla určená pro čištění odpadních vod do kapacity 50 ekvivalentních obyvatel, jejichž podstatnou součástí jsou výrobky označované CE podle ustanovení § 11 až 13 zákona č. 22/1997 Sb., o technických požadavcích na výrobky a o změně a doplnění některých zákonů, ve znění pozdějších předpisů.
2) 	Stavebník je právnická nebo fyzická osoba. V případě
–	právnické osoby se uvede název nebo obchodní firma, adresa sídla, popřípadě jiná adresa pro doručování, IČO3) nebo obdobný údaj a CZ-NACE4);
–	fyzické osoby podnikající se uvede jméno, popřípadě jména, a příjmení, popřípadě dodatek odlišující osobu podnikatele nebo druh podnikání vztahující se k této osobě nebo jí provozovanému druhu podnikání, IČO3), adresa zapsaná v obchodním rejstříku nebo jiné zákonem upravené evidenci jako místo podnikání, popřípadě jiná adresa pro doručování a  CZ-NACE4); 
–	fyzické osoby nepodnikající se uvede jméno, popřípadě jména, a příjmení, adresa místa trvalého pobytu (popřípadě jiná adresa pro doručování) a datum narození.
3)	IČO – identifikační číslo osoby – přidělené právnické osobě či fyzické osobě podnikající (§ 24 zákona č. 111/2009 Sb., o základních registrech, ve znění pozdějších předpisů). Do 31.12.2011 se uvádí                       IČ - identifikační číslo ekonomického subjektu – přidělené právnické osobě či fyzické osobě podnikající (§ 21 a 22 zákona č. 89/1995 Sb., o státní statistické službě, ve znění pozdějších předpisů).
4) 	CZ-NACE – číselný kód druhu ekonomické činnosti podle Klasifikace ekonomických činností (§ 19 zákona č. 89/1995 Sb., o státní statistické službě, ve znění pozdějších předpisů), který je u právnické osoby či fyzické osoby podnikající hlavní (převažující).
5) 	Ekvivalentní obyvatel (EO) je definovaný produkcí znečištění 60g BSK5 za den (biochemická spotřeba kyslíku pětidenní s potlačením nitrifikace). Zatížení vyjádřené v počtu ekvivalentních obyvatel se vypočítává z maximálního průměrného týdenního zatížení vstupu do čistírny odpadních vod během roku, s výjimkou neobvyklých situací, jako jsou např. silné deště a povodně.
6)   	Uvede se parcelní číslo pozemku, na kterém je umístěn výpustní objekt.
7) 	Osoba s odbornou způsobilosti – osoba oprávněná podle zákona č. 62/1988 Sb., o geologických pracích a Českém geologickém úřadu, ve znění pozdějších předpisů.
8) 	Např. zákon č. 114/1992 Sb., o ochraně přírody a krajiny, ve znění pozdějších předpisů, zákon č. 127/2005 Sb., o elektronických komunikacích a o změně některých souvisejících zákonů (zákon o elektronických komunikacích), ve znění pozdějších předpisů, zákon č. 458/2000 Sb., o podmínkách podnikání a o výkonu státní správy v energetických odvětvích a o změně některých zákonů (energetický zákon), ve znění pozdějších předpisů, zákon č. 274/2001 Sb., o vodovodech a kanalizacích pro veřejnou potřebu a o změně některých zákonů (zákon o vodovodech a kanalizacích), ve znění pozdějších předpisů.